Alto o Basso?

Stampa 29 Giugno 2025

Ecco come a volte ci si complica la vita con testardaggine . . . e finisce male.

Continuo a parlare di Avvicinamento Stabilizzato, perché è sacrosanto!

Alto o basso? I piloti non sono d’accordo sul giusto avvicinamento

Roger Cox 16-17-18 aprile 2024

Il Dassault Falcon 20 che operava come volo Sierra West 887. – Credito: NTSB

Effettuare un avvicinamento notturno in un aeroporto con poca o nessuna guida verticale è un compito difficile per qualsiasi pilota. Quando ci sono due piloti e non sono d’accordo sul fatto che l’aereo sia alto o basso, il potenziale per una discesa nel terreno aumenta.

Quando uno dei piloti incita l’altro ad estendere gli aerofreni durante l’avvicinamento finale, è ancora più probabile un incidente. Queste cose sono accadute, e molto di più, quando un Dassault Falcon 20 si è schiantato a breve distanza dalla pista dell’aeroporto della contea di Thompson-McDuffie (HQU) a Thompson, in Georgia, la mattina del 5 ottobre 2021. Entrambi i piloti sono stati uccisi.

Il volo era un Part 135 cargo notturno operato da Sierra West Airlines. Ha avuto origine a El Paso, dove l’equipaggio era di base, e si è fermato a Lubbock, in Texas, per aggiungere carico utile prima di dirigersi verso la Georgia. L’equipaggio fu informato del viaggio nel tardo pomeriggio del 4 ottobre, si presentò in servizio alle 2150 EDT e partì da El Paso alle 2332. Il capitano volò la prima tappa e atterrarono a Lubbock alle 00:45. Dopo un lungo ritardo, decollarono di nuovo alle 03:06. Il primo ufficiale stava volando.

I due piloti avevano volato insieme di recente. I registri della compagnia hanno mostrato che la settimana precedente all’incidente erano atterrati a Louisville (SDF), Willow Run (YIP) e Oklahoma City (OKC), nonché a Lubbock (LBB) e El Paso (ELP). Questi sono tutti aeroporti torriti con avvicinamenti di precisione e il capitano ha eseguito la maggior parte degli atterraggi. Il volo per Thompson sarebbe una questione diversa.

Il piccolo aeroporto non aveva una torre e la pista era lunga solo 5.514 piedi. Secondo un seguace del volo Sierra West, il Falcon 20 non sarebbe stato in grado di atterrare su quella pista se fosse stata bagnata.

La discussione meteorologica per l’area di Thompson era di aspettarsi “condizioni instabili”, tra cui rovesci sparsi e temporali isolati. L’aeroporto più vicino a Thompson con una previsione di terminal era l’Augusta Regional Airport (AGS) fuori Augusta, in Georgia. I piloti si aspettavano 6 miglia di visibilità nella foschia, forse scendendo temporaneamente a 2 miglia, con un ponte di nuvole sparse a 1.500 piedi. Potevano aspettarsi nuvole basse e tempo piovigginoso mentre si avvicinavano a HQU.

Inoltre, la pendenza di planata ILS verso l’unica pista è stata NOTAM fuori servizio e il punto finale di avvicinamento è un NDB. Il jet non era dotato di moderni display GPS in vetro o di navigazione di area. Non c’era DME all’interno o nelle vicinanze del campo che l’equipaggio potesse utilizzare per misurare la distanza dall’aeroporto. Avrebbero dovuto usare metodi manuali, con regole empiriche, per determinare quando iniziare la loro discesa. Senza una pendenza di planata, avrebbero dovuto annotare la loro altitudine passando l’NDB e utilizzare le velocità di discesa fornite sulla piastra di avvicinamento fino a quando non avrebbero potuto raccogliere le luci PAPI.

L’arrivo avrebbe richiesto un’attenta pianificazione, un buon coordinamento dell’equipaggio e un volo di precisione. Invece, la trascrizione del registratore vocale della cabina di pilotaggio ha rivelato un equipaggio arrabbiato, disorganizzato e angosciato.

Discesa a discrezione del pilota
Alle 05:03 il jet era ancora alla sua altitudine di crociera di 35.000. Il capitano ha contattato l’Atlanta Center utilizzando il nominativo Platinum West 887. Voleva sapere se la pista di planata ILS 10 all’HQU era fuori servizio. Il controllore non era sicuro. Quattro minuti dopo diede al volo un’autorizzazione di discesa a discrezione del pilota al livello di volo 240, ma aggiunse: “platinum west eight eighty seven sto cercando di farti rimanere più in alto … tutte le precipitazioni moderate sul tuo percorso, ma uh sul lato basso stiamo mostrando alcune precipitazioni estreme moderate e pesanti appena ad ovest del VOR di Atlanta fino ad Atlanta.”

Il capitano fu d’accordo. “Sì, questo è ciò che il nostro radar sta mostrando”. Sì, resteremo qui il più a lungo possibile. Otto otto sette”.

Alle 05:17 è stata registrata la cadenza di un sistema automatizzato di osservazione meteorologica (AWOS), ma la qualità della registrazione era scarsa. L’equipaggio utilizzava microfoni portatili e altoparlanti della cabina di pilotaggio, non la cuffia. I dettagli dell’AWOS non sono stati ascoltati.

Un minuto dopo, il capitano iniziò una serie di istruzioni formulate con fermezza per il primo ufficiale (FO). Ha iniziato dicendo: “Devi rimanere a tre cinque zero” e “puoi scendere ma non puoi salire”. Poi ha detto: “fai volare l’aereo”. Lo disse una seconda volta, poi disse con voce severa: “Ho l’aereo”. Non mantenne il controllo a lungo, perché presto iniziò a rimproverare di nuovo il FO.

È chiaro che il volo stava penetrando in un’area di turbolenza. Un meteorologo dell’NTSB ha fornito una visualizzazione dei ritorni del radar di controllo del traffico aereo WSR-88 all’epoca, e il grafico mostra che il volo ha volato attraverso alcuni pesanti ritorni “rossi”.

Al volo fu assegnata una rotta di 130 gradi, e il capitano commentò “probabilmente ci sta tenendo fuori dal peggio”. Tuttavia, l’FO aveva problemi a mantenere la rotta, spingendo il capitano a osservare: “Hai già volato in condizioni meteorologiche avverse?”

Alle 05:21, un controllore girò il volo a sinistra verso una rotta di 110 gradi. Iniziò una discussione e il capitano disse: “Tu voli quel maledetto aereo”. Il capitano ha annunciato che la lista di controllo della discesa era completa, quindi ha iniziato a leggere parti della targa di avvicinamento ILS/LOC. Prima che potesse finire, si interruppe, correggendo di nuovo il FO.

Alle 05:25, il volo stava scendendo a 15.000 piedi su una rotta di 110 gradi, e il capitano fece il check-in con Atlanta su un’altra frequenza. Il controllore ha sottolineato che c’erano precipitazioni da moderate a forti tra il Falcon 20 e il campo e ha chiesto all’equipaggio di confermare l’avvicinamento previsto.

Il capitano rispose: “Richiesta ILS uh pista uno zero avvicinamento platino otto otto sette”. Il controllore ha detto: “Aspettate per questo”. Mancavano meno di 20 minuti all’atterraggio e il capitano sperava ancora che l’ILS completo fosse disponibile.

La vista del percorso di avvicinamento rivela che il Falcon 20 ha attraversato un boschetto di alberi prima di schiantarsi. – Credito: NTSB

Mentre i piloti del volo Sierra West 887 aspettavano una risposta alla loro richiesta di avvicinamento ILS, il capitano avviò la lista di controllo per l’avvicinamento. La lista di controllo richiede che gli strumenti di volo e di navigazione siano impostati e che il briefing di avvicinamento sia completo, ma non sapevano ancora se la pista di planata fosse operativa.

Mentre il Falcon 20 si avvicinava all’aeroporto, il capitano e il controllore intrattenevano un dialogo piuttosto inutile e nessuno dei due confermò lo stato della pista di planata. Il controllore ha autorizzato il volo diretto all’NDB CEDAR, la correzione dell’avvicinamento finale, e il capitano gli ha chiesto di scriverlo. CEDAR è un NDB, frequenza 341, identificatore del codice morse “AA”. Se l’NDB fosse stato messo a punto, la discussione sarebbe stata inutile.

Dalla trascrizione, è chiaro che il capitano non aveva CEDAR sintonizzato. Ha chiesto al controllore “una prima direzione per CEDAR”. Invece, il controllore gli ha detto di girare a sinistra di 15 gradi per il tempo e ha autorizzato il volo a scendere a 11.000 piedi. Mentre il jet si avvicinava all’altitudine liberata, il capitano gridò “altitudine” e “Prenderò… lo prenderò. Tu voli quel maledetto aeroplano. Non voglio che tu mi uccida”.

Alle 5:29:17, il volo è stato autorizzato a 3.000 piedi. Il capitano disse: “Ok, questo è il CEDAR diretto, questo è uno cinque cinque sulla testa”. Non era corretto. Erano diretti in direzione nord-est. Il FO ha subito detto: “Questo è sbagliato”, e il capitano ha risposto: “Sì, sì, me ne occuperò io”. Era disorientato, e chiese al controllore: “Possiamo avere un vettore per la traiettoria di avvicinamento finale?”

Era quello che si aspettava da sempre, ma non ha funzionato. Il controllore ha risposto: “Purtroppo non sono in grado di farlo nell’ambiente di rotta. Uh, non rappresento gli approcci e non mi è permesso dare vettori per questo”.

Ancora una volta, il capitano chiese al controllore di scrivere CEDRO. Era il 0532 e si affidava al controller per ottenere l’identificatore dell’NDB “AA” per la correzione. Era proprio sul piatto. Poi ci fu una strana osservazione da parte del primo ufficiale (FO). Ha detto: “Sto caricando alfa. Ho già caricato ANNAN.” In che cosa lo stava caricando? Un dispositivo trovato tra le macerie potrebbe spiegarlo.

Qualunque cosa facesse la FO, il capitano annunciò che avrebbero dovuto volare a una rotta di 070 gradi e riprese il suo addestramento. Dalle 05:33 in poi, il capitano ha continuato a commentare, dirigendo e reindirizzando l’altitudine, la velocità e la direzione. Era così concentrato sulla direzione del FO che ha erroneamente iniziato a trasmettere sulla frequenza sbagliata. Il suo primo tentativo di attivare le luci della pista si è spento sulla frequenza Guard, così come la sua chiamata al centro che annullava l’IFR.

Il jet ha volato attraverso il localizzatore alle 05:42:23, da destra a sinistra. Nessuno dei due piloti lo chiamò. Erano a 2.600 piedi e la loro velocità calibrata era di 168 nodi.

Erano le 05:42:40 quando il capitano chiamò il campo in vista. Il centro ha detto: “Platino Ovest, otto, otto, sette, uhh Roger, ho una frequenza diversa lì, ma credo che tu abbia detto che volevi annullare, è corretto?” Poi, “Platinum west uh, non c’è traffico osservato tra te e il campo in questo momento. L’IFR di annullamento è ricevuto. Squawk VFR, voi ragazzi ne avete uno buono.”

Alle 05:43:06 i motori sono tornati al minimo. Erano ancora veloci, circa 150 nodi, alti e ben a sinistra, naturalmente. Alle 05:43:32, il capitano disse: “Dovete perdere venti nodi qui” e “usiamo di nuovo gli aerofreni”. Il capitano ha sostenuto che erano “molto in alto” e il FO ha detto: “no, non lo siamo”.

Alle 05:44:04, il capitano disse: “ora sei a terra”. Ci fu un rapido aumento di potenza. “Qui ci sono degli alberi!” L’avviso di stallo suonò. Il suono dell’impatto iniziale con gli alberi è stato alle 05:44:07. Due secondi dopo, la registrazione si è interrotta.

Il Falcon 20 attraversò un boschetto di alberi ad alto fusto, perdendo prima le estremità alari, poi l’ala sinistra e il motore sinistro, e infine l’impennaggio. La cabina di pilotaggio, la fusoliera, l’ala destra e il motore destro si fermarono a 0,7 miglia dalla soglia della pista. Gli aerofreni erano ancora in funzione.

L’investigatore responsabile dell’NTSB, insieme a un ispettore della FAA e a un rappresentante della Dassault Aviation, è arrivato sulla scena il giorno dell’incidente. Successivamente sono stati assistiti dai rappresentanti dell’agenzia francese per la sicurezza aerea BEA, GE Commercial Flight Safety, e dal direttore delle operazioni di Sierra West Airlines.

Nel corso dell’indagine, durata due anni e due mesi, sono stati assistiti specialisti dell’NTSB in termini di prestazioni degli aeromobili, meteorologia, operazioni, aeronavigabilità, fattori medici e prestazioni dei veicoli. Un ingegnere ha preparato un’analisi dello spettro sonoro e sono stati recuperati i filmati delle telecamere di sorveglianza dell’aeroporto. Le trascrizioni del Centro FAA di Atlanta sono state ottenute e integrate nel rapporto del registratore vocale della cabina di pilotaggio.

Gli investigatori hanno esaminato il relitto, prima sulla scena, poi in una struttura di recupero a Griffin, in Georgia. Hanno trovato il carrello di atterraggio e i flap estesi e gli aerofreni attivati. La misurazione del martinetto stabilizzatore orizzontale ha mostrato che l’assetto del passo era di 4 gradi con il naso in su. Il selettore dei flap era nella posizione di 40 gradi, ma i flap erano in realtà 25 gradi sul lato sinistro e 27 gradi sul lato destro.

La cabina di pilotaggio è stata accuratamente documentata. Gli strumenti erano elettrici o elettromeccanici. La velocità del capitano era impostata a 115 nodi, quella a 110 nodi. Nessuno dei due piloti ha deviato l’indicatore di rotta è stato impostato a 097 gradi prescritti. Il CDI del capitano è stato impostato a 107 gradi e il FO a 095 gradi. La radio VHF di sinistra è stata impostata sulla frequenza ATC di 119,77 e 110,10, mentre la radio di destra è stata impostata su Guard, 121,5 e la frequenza ILS 110,75. L’ADF 1 è stato impostato su 800 e l’ADF 2 su 221,5. Un’unità GPS/nav/comm Garmin GNS 530 è stata trovata sciolta nella cabina di pilotaggio, ma non ha fornito alcuna informazione.

Il motivo per cui la radio di navigazione del capitano fosse impostata su 110.10 non era chiaro, in quanto non corrispondeva a nessuna frequenza nell’area di Thompson. Inoltre, non era chiaro il motivo per cui nessuno dei due ADF fosse sintonizzato su CEDAR.

Le superfici di controllo dell’aerofreno dell’ala destra del Falcon 20 dopo l’incidente sono cerchiate in rosso. – Credito: NTSB

Il Sierra West Dassault Falcon 20, immatricolato come N283SA, è stato prodotto nel 1967 e ispezionato l’ultima volta 12 giorni prima dell’incidente dell’ottobre 2021 a Thomson, in Georgia. Entrambi i motori erano stati recentemente rimossi per manutenzione e avevano funzionato solo per 12 ore prima dell’incidente. Con un peso stimato all’atterraggio di 20.280 libbre, la velocità di riferimento appropriata per l’atterraggio all’aeroporto della contea di Thomson-McDuffie (HQU) era di 113 nodi. La lunghezza minima del campo richiesta era di 3.975 piedi.

Secondo il manuale operativo dell’aeromobile Fan Jet Falcon 20, gli aerofreni avevano due posizioni: retratta (IN) ed estesa (EXT). Una limitazione dell’Airplane Flight Manual (AFM) specificava gli aerofreni non potevano essere estesi quando i flap sono dispiegati durante l’avvicinamento, tranne quando è in uso l’antighiaccio. In tal caso, devono essere retratti entro e non oltre 500 piedi dal suolo. La temperatura a Thompson alle 05:30 era di 20 gradi C, quindi la formazione di ghiaccio non era un fattore durante l’avvicinamento.

L’ingegnere dell’NTSB ha utilizzato i dati ADS-B della FAA per tracciare la traiettoria del jet. Il suo rapporto mostrava graficamente come il Falcon 20 si fosse spostato a sinistra del localizzatore, per poi tornare indietro per intercettarlo. La velocità dell’aria è gradualmente diminuita da 168 nodi a CEDAR a 137 nodi a 400 piedi AGL. Ha calcolato che la velocità di stallo nella configurazione finale era di 89 nodi ai flap 40, e anche con flap parziali e aerofreni dispiegati, ciò non avrebbe causato il suono dell’avviso di stallo. Molto probabilmente, l’avvertimento è suonato perché i piloti hanno tirato indietro bruscamente i comandi poco prima della collisione con gli alberi.

Un grafico delle prestazioni integrava i commenti del capitano con la traiettoria finale del jet. Negli ultimi due minuti di volo, il capitano fece otto commenti, ma non tentò di prendere il controllo per correggere la traiettoria di volo errata.

Il capitano 73enne viveva in Arizona, a 447 miglia autostradali da El Paso. Sua moglie ha detto in un’intervista che era abituato a guidare su quella strada, e lo aveva fatto sabato 26 settembre. Ha alloggiato in un hotel fornito dall’azienda vicino all’aeroporto di El Paso. Le ha detto che non si aspettava di volare la notte del 4 ottobre, a causa di problemi di manutenzione con il jet. Le ha mandato un messaggio più tardi durante il volo, dicendo che l’equipaggio stava volando attraverso temporali e ghiaccio. Ha detto che aveva un ottimo rapporto con il primo ufficiale (FO) ed era contento che gli fosse stato assegnato di volare con lui.

Il capitano aveva 11.955 ore di volo e un certificato ATP con abilitazioni per il Boeing 737, il British Aerospace Jetstream 3100, il DC-3, il DC-8 e l’Embraer EMB-110, nonché il DA-20. Aveva anche un grado di aliante. Il suo ultimo esame medico di prima classe è stato il 5 gennaio 2021. Aveva lavorato per Ameristar Jetcharter prima di lavorare per Sierra West. Negli ultimi anni ha avuto diverse carenze di allenamento, tra cui errori di guida di controllo nel 2017, 2019 e 2021. Aveva problemi con le curve ripide, gli avvicinamenti circolari e gli atterraggi.

Il FO aveva 63 anni, aveva 4.748 ore e possedeva un certificato commerciale con abilitazioni di tipo sul DA-20, Learjet 60, serie LR-JET e Swearingen SA-227. Il suo più recente certificato medico di seconda classe è stato rilasciato il 10 marzo 2021. Ha avuto problemi con atteggiamenti insoliti in un giro di controllo del 2019 ed è stato classificato “solo SIC” in un giro di controllo del 2020. I funzionari della compagnia dissero che gli mancavano le prestazioni, l’abilità aeronautica e il processo decisionale aeronautico necessari per essere promosso a capitano.

In un’intervista, un’amica di lunga data del primo ufficiale ha detto di aver parlato e mandato messaggi con lui la notte dell’incidente. Ha detto che era abituato a chiederle: “Per favore, prega per me”, e lui le ha mandato questo messaggio mentre era in tempesta durante il volo dell’incidente.

Mentre il volo notturno era intrinsecamente più faticoso di un volo diurno comparabile, nessuno dei due piloti ha detto nulla sull’essere stanco. Gli orari di volo e il giorno di servizio erano ben entro i limiti stabiliti dal 14 CFR 135.267. Tale regola richiede che ogni pilota abbia avuto almeno 10 ore consecutive di possibilità di dormire e meno di 14 ore di servizio di guardia o 10 ore di volo.

Tra i tanti errori commessi dall’equipaggio del Falcon 20 durante gli ultimi 40 minuti di volo, il più eclatante è stato quello di azionare gli aerofreni quando i flap erano già estesi e la potenza era al minimo. Ciò è stato proibito dall’AFM e ha creato una condizione di elevata resistenza irrecuperabile.

Lo ha detto l’NTSB. La causa principale probabile è stata “la continuazione da parte dell’equipaggio di volo di un instabile avvicinamento notturno buio e l’istruzione del capitano di usare gli aerofreni durante l’avvicinamento contrariamente ai limiti operativi del jet, che ha provocato una discesa al di sotto della traiettoria di planata e una collisione con il terreno”.

Il capitano è stato oggetto di ulteriori critiche. “A contribuire all’incidente è stata la scarsa gestione delle risorse dell’equipaggio (CRM) da parte del capitano e l’incapacità di assumere le responsabilità di volo del pilota dopo che il primo ufficiale ha ripetutamente dimostrato carenze nel pilotare l’aereo”. Il rifiuto del capitano di prendere il controllo e stabilizzare l’avvicinamento o deviare verso un aeroporto più gestibile è inspiegabile.

Infine, l’NTSB ha messo una parola per i sistemi di gestione della sicurezza (SMS). “(A contribuire) è stata la mancanza da parte dell’operatore di un sistema di gestione della sicurezza e di un programma di monitoraggio dei dati di volo per identificare in modo proattivo le non conformità procedurali e gli approcci instabili”. Il direttore delle operazioni di Sierra West ha detto che un programma SMS è in fase di sviluppo.

Il comportamento di questo equipaggio ha riportato alla mente le linee guida dell’AC120-51E, “Gestione delle risorse dell’equipaggio”. Dice che “le SOP (procedure operative standard) definiscono il modello mentale condiviso da cui dipendono le buone prestazioni dell’equipaggio. Troppo spesso, SOP consolidate sono state inconsciamente ignorate dai piloti e da altri; in altri casi, sono stati consapevolmente ignorati”. I piloti della Sierra West ignorarono le liste di controllo, i briefing, le chiamate, le procedure strumentali e i criteri di avvicinamento stabilizzato. Per loro, le SOP non esistevano.

La circolare consultiva dice anche: “La formazione CRM dovrebbe istruire i membri dell’equipaggio su come comportarsi in modo da favorire l’efficacia dell’equipaggio”. Il volo Sierra West 887 potrebbe diventare uno dei migliori esempi di ciò che accade quando l’addestramento CRM non funziona.

A completamento, la cartina di avvicinamento all’aeroporto RWY 10: